今年1月28日,美国精神病学会(APA)正式发布了一份《DSM未来路线图》,宣布下一版《精神障碍诊断与统计手册》将首次把神经生物学写进诊断体系。这是这本被称为精神病学“圣经”的手册,五十多年来第一次公开承认:光靠症状问诊已经不够用了。但把这条消息拆开看,会发现一个容易被忽略的事实——路线图发布了,DSM-6什么时候出、长什么样,APA自己也没说清楚。
路线图发布了,DSM-6却没有时间表
这份路线图由2024年成立的“DSM未来战略委员会”(Future DSM Strategic Committee)完成,主席是精神科医生Maria Oquendo,两位副主席是Jonathan E. Alpert和Nitin Gogtay。委员会一共拿出五篇论文,发在《美国精神病学杂志》上,其中专门负责生物学部分的是“生物标记与生物因素分委会”,论文标题直白得很:《DSM的未来:候选生物标记与生物因素的角色》。
听着像DSM-6已经箭在弦上。但APA自己写得清楚:除了阿尔茨海默病相关的两种蛋白,目前没有任何一个精神疾病拥有经过验证、可用于常规临床诊断的生物标记。路线图要建的是一个“证据成熟一个、纳入一个”的框架,不是已经写好的新诊断标准。截至目前,DSM-5-TR仍是唯一在用的版本。
三个被寄望的生物标记,成色不一
原文提到三项进展,放在一起比,成熟度差得很远。
- 阿尔茨海默病血液检测.2025年3月FDA批准,能检测淀粉样蛋白和tau蛋白,是精神科第一个真正意义上的生物标记。但它诊断的是神经退行性疾病,不是抑郁症、焦虑症这类“功能性”精神障碍——能不能类推过去,现在没人敢打包票。
- C反应蛋白.约30%的抑郁症患者CRP水平偏高,可能帮医生识别出对特定治疗反应更好的亚组。这是分型信息,不是确诊依据。
- 多基因风险评分.把多个风险基因的效应叠加起来估算患病概率,原理清楚,但精度不够,APA自己也承认它“还没准备好进临床”。
三项进展加起来,能落地的只有第一项,而它诊断的还不是DSM最想解决的那些“没有客观指标”的疾病——抑郁症、焦虑症、精神分裂症。
RDoC、HiTOP早就试过了
这不是精神病学第一次想甩开症状拼图式诊断。NIMH在2010年前后推出RDoC框架,想跳出DSM的分类,直接从威胁反应、奖赏加工这些神经行为机制入手研究精神疾病,它明确说自己不是诊断工具,只是研究框架。后来又有HiTOP,试图用统计学方法把症状组织成连续的维度谱系,而不是非此即彼的类别,想给生物学研究一个更干净的靶子。
十几年过去,RDoC被批评太“神经还原论”,容易低估创伤和社会环境的作用;HiTOP的维度本身仍然来自症状观察,不等于摸到了生物机制。两条路径都没能真正改写DSM一行诊断标准。这次“生物标记与生物因素分委会”想做的事,某种程度上是把RDoC的机制思路和HiTOP的维度思路,重新塞进DSM这个更权威、也更保守的容器里——新意在于姿态更正式,不在于科学问题被解决了。
名不正,则言不顺
路线图里还有一个细节:APA在讨论要不要把手册全称从“Diagnostic and Statistical Manual”改成“Diagnostic and Scientific Manual”,顺带考虑做成可持续更新的“活文档”。孔子说“名不正,则言不顺;言不顺,则事不成”——这次的顺序有点反了:名字还没改定,里子先想好要不要动。
- 风险.不成熟的生物标记如果提前写进诊断标准,后果不是“更科学”,而是制造一种虚假的客观性。患者拿着一张CRP偏高的化验单,可能被误读成“确诊”,却忽略了这项指标只在三成患者身上有意义;昂贵的基因检测和影像手段,也可能让“精准诊断”变成新的可及性鸿沟。
路线图画得越漂亮,越要盯紧它离临床还有多远。
接下来真正该盯的信号,不是APA又发了几篇论文,而是有没有一项生物标记拿到了能写进诊断标准的证据门槛,以及DSM-6到底定不定得下发布时间表。在那之前,“DSM要生物学升级”更接近一次郑重的表态,而不是一次已经完成的手术。